Večina izmed nas na določeni točki svojega življenja potrebuje podporo ali oskrbo. Drugače povedano, kdorkoli lahko postane kadarkoli »ranljiv«, če se spremenijo njegove telesne zmogljivosti (kot je npr. omejena gibljivost po možganski kapi) ter politične, ekonomske ali družbene okoliščine (npr. izguba zaposlitve) (1). Potrebno je krepiti skupno odgovornost skozi perspektivo »mi potrebujemo skrb = We Need Care«. Potrebno je graditi vključujoče skupnosti. Skupnosti, ki imajo prožne meje in sposobnost prilagajanja različnim interesom, kot prikazuje shema na Sliki 1. Skupnosti, ki iščejo skupne točke in so ustvarjalne. Takšno skupnost podpirajo predani ljudje, ki skrbijo drug za drugega in prevzemajo skupno odgovornost za družbene naloge (2).

Slika 1

V letih od sprejetja definicije zdravja Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) do danes se je pričakovana življenjska doba podaljšala, populacija starejših odraslih se je številčno in sorazmerno povečala. Pomembne spremembe v staranju prebivalstva in obvladovanju bolezni v zadnjih 70 letih zahtevajo novo obravnavo zdravstvenih potreb starejših kot bistvene sestavine zdravja v starajočem se svetu. Definicija »popolnega« zdravja SZO postavlja bodisi nerealna pričakovanja bodisi izključuje starejše in osebe s kronično boleznijo iz okvirov zdravja. Spremembe v presejanju, diagnozi in zdravljenju so vplivale na dolgotrajno obvladovanje številnih bolezenskih stanj, kar predstavlja poseben izziv konceptu zdravja, ki temelji na odsotnosti bolezni. Veliko ljudi živi z boleznijo, saj je z ustreznimi viri te bolezni mogoče razumno obvladovati (3). Po podatkih Nacionalne raziskave o zdravju in zdravstvenem varstvu 2019 (EHIS) ima 38,4 % prebivalk in prebivalcev Slovenije, starih 15 let ali več, dolgotrajno bolezen ali zdravstveno težavo. Kljub temu pa jih le 8,1 % svoje zdravje ocenjuje kot slabo ali zelo slabo (4). Življenje z boleznijo in obvladovanje bolezni bo verjetno potrebno priznati kot osrednjo sestavino vseživljenjske dobrobiti. Pri tem je potrebno poudariti, da v določenih ozirih odsotnost bolezni ostaja glavna usmeritev – kot npr. preprečevanje okužbe z virusom influence, kar zadeva starejšo in mlajšo populacijo. Ljudje vseh starosti si zaslužijo priložnost »biti zdravi« (3).

V prispevku uporabljamo termin dobrobit v skladu s stališčem Terminološke sekcije Inštituta za slovenski jezik Frana Ramovša. Kot najbolj ustrezen termin, ki dovolj natančno opredeljuje pojem »health and well-being«, namreč predlagajo ustreznik zdravje in dobrobit človeka. Blaginja in blagostanje, ki se pogosto uporabljata v tem kontekstu, se nanašata na obilje materialnih dobrin, termin dobro počutje pa je po mnenju terminološke sekcije premalo natančen pojem, saj označuje zgolj posameznikovo psihično in fizično stanje (5, 6).

Zdravje nastaja tam, kjer ljudje živijo in delajo, kjer se družijo in preživljajo prosti čas. Skrb za zdravje zato ni samo stvar vsakega posameznika in nacionalne politike, ampak v veliki meri tudi odgovornost odločevalcev na lokalni ravni (7). Najpomembnejše politike javnega zdravja so tiste, ki vplivajo na dejavnike, s katerimi imajo ljudje največ stika. Varna pitna voda, varna hrana, varne ceste, varen zrak in zdravstvena praksa so delno lokalno nadzorovani (8). Dva globalna mejnika sta spodbudila idejo, da so lokalni procesi odločanja ključni za javno zdravje. Prvi je odobritev Agende za trajnostni razvoj do leta 2030 (9), ki je bila sprejeta v letu 2015. Sestavlja jo 17 ciljev trajnostnega razvoja (CTR), ki so prikazani na Sliki 2, in 169 specifičnih ciljev z globalnim geografskim obsegom. Drugi mejnik se je zgodil leta 2016 s sprejetjem Nove urbane agende na konferenci Združenih narodov o trajnostnem urbanem razvoju. V agendi se »zdravje« prvič pojavi kot medsektorsko vprašanje in je izrecno priznano kot osrednja sestavina urbanističnega načrtovanja in upravljanja, in ne zgolj v kontekstu zagotavljanja zdravstvenih storitev (10).

Cilji trajnostnega razvoja predstavljajo najširši okvir, ki podpira lokalno skupnost v skrbi za dobrobit vseh in ustvarjanje spodbudnega okolja, kjer lahko vsak izkoristi svoj največji potencial. Enakopravno združujejo vse tri razsežnosti trajnostnega razvoja: ekonomsko, družbeno in okoljsko. So medsebojno povezani in neločljivi, zato so dobra podlaga za medsektorsko delovanje in povezovanje (9).

Slika 2

Nekdanji generalni sekretar Združenih narodov Ban Ki-moon je podal stališče: »Našo bitko za globalno trajnost bomo zmagali ali izgubili v mestih.« (13). Lokalne oblasti so namreč pobudniki sprememb ter raven, ki je najbolj primerna za povezovanje globalnih ciljev z lokalno skupnostjo, saj je ljudem najbližja in najbolje ve, kaj potrebujejo (14, 15). Mednarodna skupnost prepoznava pomen lokalne ravni pri doseganju ciljev trajnostnega razvoja, kar dokazuje vključitev enajstega cilja v Agendo 2030, v celoti posvečenega spodbujanju trajnostne naravnanosti mest in naselij. Na pristojnosti lokalne oblasti se nanaša tudi preostalih 16 ciljev.

Štirje koraki uresničevanja Agende 2030 na lokalni ravni (13):

1. korak: Dvig ozaveščenosti o trajnostnih ciljih v lokalnem okolju.

2. korak: Zagovorništvo lokalnih potreb in prednostnih nalog v nacionalnih načrtih.

3. korak: Implementacija ciljev trajnostnega razvoja na lokalni ravni.

4. korak: Spremljanje učinkov.

Prvi izmed štirih korakov predvideva ozaveščanje javnosti o pomenu ciljev trajnostnega razvoja za slehernega posameznika, saj pokrivajo izzive vsakdanjega življenja, vključno z neenakostjo spolov, zdravjem v ožjem smislu, podnebnimi spremembami, možnostmi izobraževanja, kakovostjo zraka, kakovostjo vode, energetiko, bivalnimi pogoji, problemom revščine itd. Nekatere lokalne oblasti morda zavzemajo stališče, da so kot skupnost »premajhne« oz. jim manjka potrebno znanje, zmogljivosti (človeški, tehnični ali finančni viri), da bi prispevale k doseganju ciljev trajnostnega razvoja. Iz tega naslova naj kampanje ozaveščanja izvajajo tudi združenja lokalnih in regionalnih oblasti, ki mobilizirajo svoje člane in jim približajo lastno vlogo pri doseganju ciljev trajnostnega razvoja. Odlično orodje za dvig ozaveščenosti in spodbujanje lokalnih oblasti k uresničevanju ciljev trajnostnega razvoja je tudi izbor prvaka lokalnih ali regionalnih voditeljev, ki se aktivno zavzemajo za doseganje ciljev trajnostnega razvoja. Priporočeno je, da izbiro prvaka organizira združenje na nacionalni ravni, zavzeti lokalni voditelji pa lahko postanejo tudi ambasadorji trajnostnega razvoja (13).

Drugi korak poudarja, da bi si morale lokalne in regionalne oblasti prizadevati za proces od spodaj navzgor, pri katerem lokalne potrebe, prednostne naloge in pričakovanja izoblikujejo nacionalne strategije (13).

Udejanjanje ciljev trajnostnega razvoja mora slediti lokalnim potrebam in prednostnim področjem ter hkrati upoštevati nacionalne usmeritve. Najprej je potrebno pregledati že obstoječe načrte in programe na lokalni ravni in jih umestiti v okvir ciljev trajnostnega razvoja ter identificirati medsektorske povezave in področja, ki skozi obstoječe programe še niso naslovljena (13).

Prednostne naloge občin morajo v kontekstu trajnostnega razvoja biti lokalno naravnane, upoštevati morajo razpoložljivost virov ter vključevati interese različnih ravni odločanja in lokalnih zainteresiranih strani, vključno z manjšinami in ranljivimi skupinami. Spodbuja se medobčinsko sodelovanje in sooblikovanje ciljev, prenos znanja in praks, združevanje virov in kapacitet. Za implementacijo ciljev trajnostnega razvoja na lokalni ravni so potrebni medsektorski mehanizmi, tako formalni kot neformalni, ki po možnosti vključujejo organizacije civilne družbe, predstavnike gospodarstva in izobraževalnega sektorja. Ti mehanizmi bi morali biti dostopni vsem segmentom družbe, uravnoteženi (nobena skupina ne prevladuje nad drugo) in pregledni. Znotraj medsektorske skupine (npr. lokalne skupine za zdravje) naj vsak prispeva k razpravi s svojimi mnenji, informacijami in izkušnjami, odločanje pa naj bo pregledno in široko komunicirano, saj se na ta način krepi zaupanje. Kjer je mogoče, naj se za načrtovanje in implementacijo ciljev trajnostnega razvoja na lokalni ravni uporabijo že obstoječi medsektorski mehanizmi. Predstavniki lokalne oblasti v medsektorski skupini praviloma zavzamejo vodstveno vlogo, pri čimer spoštujejo neodvisnost predstavnikov nevladnega sektorja. Vloga vodje skupine zajema skrb za zagotavljanje minimalne infrastrukture, oblikovanje dnevnega reda sestankov, predlaganje specifičnih tem, razdeljevanje ustreznega gradiva in v okviru danih možnosti tudi dodeljevanje nepovratnih sredstev (13).

Implementacija ciljev trajnostnega razvoja na lokalni ravni je lahko načrtovana skozi pripravo novega strateškega dokumenta ali preko usklajevanja in posodobitve že obstoječih strategij občine. Lokalne strategije naj odražajo celovito vizijo občine in temeljijo na integriranem, večsektorskem pristopu. Strateško načrtovanje, implementacija in spremljanje učinkov naj temeljijo na participativnem upravljanju (13).

Priporočeni elementi strateškega načrta na področju zdravja so (13):

• osnovna ocena družbenih, ekonomskih in okoljskih razmer (ocena potreb skupnosti);

• lokalne ali regionalne prednostne naloge;

• skupni cilji;

• skladnost z nacionalnimi (in regionalnimi) načrti;

• strateški projekti in aktivnosti;

• proračun in finančne strategije;

• časovnica izvedbe;

• mehanizmi participativnega upravljanja (tudi na medobčinski in regionalni ravni);

• orodja za spremljanje in ocenjevanje (po možnosti naj bo nabor lokalnih in regionalnih kazalnikov usklajen s kazalniki Agende 2030).

Izvajanje strateških ukrepov, projektov in programov v smeri trajnostnega razvoja naj temelji na polni vključenosti in sodelovanju lokalnih deležnikov (NVO, zasebnega sektorja, skupnostnih služb, raziskovalnih organizacij, izobraževalnega sektorja, članov skupnosti). Takšen pristop ustvarja soodgovornost med vsemi akterji, ter služi učinkoviti mobilizaciji in prerazporejanju virov. Medtem ko imajo partnerji in lokalni deležniki različne agende, vloge in pričakovanja, je njihov skupni cilj praviloma trajnosten in vključujoč razvoj svojega (domačega) okolja. Njihov prispevek skozi različne faze strateškega načrtovanja (opredelitev, financiranje, izvedba, spremljanje in vrednotenje) naj bo v skladu z njihovimi zmogljivostmi in sredstvi (tehnična, tehnološka in finančna sredstva, na znanju temelječe spretnosti in inovativnost). Potrebno je preseči pristop pomoči in se preusmeriti v krepitev partnerstev (13).

»Nikogar ne bomo pustili ob strani« je splošna zaveza Agende 2030. Enakost je medsektorska tema ciljev trajnostnega razvoja in hkrati osrednji element drugega, petega in desetega specifičnega cilja. Družbene neenakosti v zdravju izhajajo iz neenakosti v pogojih vsakdanjega življenja, pri čemer so glavni dejavniki neenakosti v moči, denarju in virih (10). V Sloveniji lahko s področjem dohodkovne in socialne varnosti pojasnimo 42 % razlike v samoocenjenem zdravju med bolj in manj premožnima skupinama prebivalcev (16). Za zagotavljanje enakomerne porazdelitve zdravstvenih izidov in izboljšanje splošnega zdravstvenega stanja se je zato nujno osredotočati na tiste, ki so bolj občutljivi in najpogosteje izpostavljeni tveganjem, to so otroci, starejši ljudje, ženske, invalidi in manj premožni (10).

Pandemija covida-19 je pokazala, kako lahko grožnja za zdravje povzroči velike motnje in posledice v večini vidikov življenja. Videli smo tudi, kako lahko odločevalci stopijo skupaj in z različnimi vejami oblasti sodelujejo pri ustvarjanju obsežnih medsektorskih odzivov za varovanje zdravja, če je zaznana grožnja za zdravje dovolj velika in so dogovorjeni ukrepi upravičeni (17, 18).

Pristop zdravje v vseh politikah (angl. Health in All Policies) je pristop k javni politiki v različnih sektorjih, ki sistematično upošteva zdravstvene posledice odločitev, išče sinergije in se izogiba škodljivim vplivom na zdravje, z namenom izboljšati zdravje prebivalstva in enakost v zdravju. Lokalno urbanistično načrtovanje lahko na primer izboljša mobilnost, hodljivost in socialno povezanost (kohezijo) ter s tem zdravje in dobrobit vseh. Učinkovit javni prevoz v kombinaciji s kolesarskimi omrežji spodbuja več telesne dejavnosti, zmanjšuje onesnaženost zraka in zmanjšuje splošno število smrti in poškodb v prometu. Zeleni in modri odprti prostori v mestih in okoli njih (npr. zeleni pasovi ali urbana obrežja rek) izboljšujejo odpornost na vročinske valove, varujejo prebivalce pred učinkom toplotnega otoka, zagotavljajo koridorje manj onesnaženega zraka, povečujejo biotsko raznovrstnost in spodbujajo telesno vadbo. Recikliranje in ponovna uporaba odpadkov odpravlja potrebo po njihovem sežiganju ali zakopavanju, s čimer se izboljša kakovost zraka, zmanjša onesnaženost vode in tal. Lokalne politike, ki si prizadevajo za zmanjšanje onesnaženosti zraka in hrupa ter povečanje telesne vadbe ali zelenih odprtih površin, lahko dramatično zmanjšajo obolevnost, umrljivost in s tem povezane stroške številnih bolezni – od bolezni srca in ožilja, do rakavih obolenj in težav v duševnem zdravju (10).

Vendar v »nekriznih« obdobjih vključevanje drugih sektorjev v aktivnosti varovanja in krepitve zdravja pogosto predstavlja izziv. Namesto da bi ponudili le enosmerni odnos, ki ga predvideva pristop zdravje v vseh politikah (tj. zdravstveni sektor, ki ima koristi od drugih sektorjev), je potrebno razširiti koncept v smeri dvosmernega odnosa (tj. tako zdravstveni kot drugi sektorji imajo koristi od partnerstva), kar prikazuje Slika 3. Pristop zdravje za vse politike (angl. Health for All Policies) omogoča zdravstvenemu sektorju, da spodbuja zdravje in daje pobude za dialog v smeri krepitve in varovanja zdravja na dnevni red politik, s tem pa ustvarja tudi vzajemne koristi (tj. izide, ki koristijo vsem vključenim sektorjem). Vzajemna korist je preprosto korist ene politike (npr. promocija cepljenja med zaposlenimi), ki prispeva k doseganju drugih politik (npr. manj izostajanja z dela) (17).

Slika 3

Pristop zdravje za vse politike ima dve glavni perspektivi (17):

• Učinek zdravstvenih izidov (zdravstveni status in neenakosti v zdravju) na politike zunaj zdravstvenega sektorja.

Primeri: Zdravje otrok (CTR 3) vpliva na njihovo akademsko uspešnost (CTR 4). Neenakosti v zdravju vplivajo na sposobnosti žensk (CTR 5) ter ljudi, ki živijo v revščini in ranljivih skupin (CTR 10), da bi lahko v polni meri koristili izobraževalne možnosti in si nato zagotovili enak dostop do dobrih delovnih mest (CTR 8).

• Učinek zdravstvenih politik (npr. pogoji zaposlovanja v zdravstvu, zdravstvene iniciative v šolah) na politike zunaj zdravstvenega sektorja.

Primer: Pandemija covida-19 je pokazala, da je odpornost zdravstvenega sistema ključna za gospodarstvo in varnost države.

Obstaja več poti priprave strategije na področju zdravja, pa tudi več poti oblikovanja skupine za zdravje in trajnostni razvoj. Strategija občine je zmeraj unikaten dokument, prilagojen potrebam in priložnostim občine. Končni cilj je, da občina postavi trajnost v središče svoje organizacije in politike (15).

Ena od možnih poti je vključitev občine v Slovensko nacionalno mrežo Zdravih mest, ki podpira aktivnosti na lokalni ravni, in sicer z usmeritvami, prenosom znanja, praks ter povezovanjem lokalnih deležnikov z različnimi ministrstvi in drugimi pomembnimi inštitucijami na nacionalni ravni. Mreža Zdravih mest je dolgoročen program Svetovne zdravstvene organizacije in je ključni partner ter hkrati sredstvo za lažje doseganje zastavljenih ciljev na področju trajnostnega razvoja v lokalnih skupnostih (20).

Integracija ciljev trajnostnega razvoja v krovno občinsko strategijo pomeni, da občina v največji možni meri poveže svoje cilje z okvirjem Agende 2030. Pomembna prednost uporabe ciljev trajnostnega razvoja kot okvirja strateškega načrtovanja je celostni pristop. Za uresničevanje trajnostnih ciljev je potrebna horizontalna organizacijska struktura, ki temelji na projektnem načinu dela (15).

V uvodu strateškega dokumenta občina navede izzive, ki jih bo naslavljala v prihodnjih letih. V idealnem primeru imajo cilji trajnostnega razvoja svoje mesto v predstavitvi vizije in poslanstva občine. Vsak cilj trajnostnega razvoja je lahko povezan z več ukrepi na ravni občine in obratno (15). Primer tega je recimo občinski ukrep »Vrednotenje obstoječih ter ustvarjanje novih kolesarskih in peš poti do stanovanjskih naselij za spodbujanje kolesarjenja in hoje«, ki ga lahko povežemo s 3., 11., 13. in 15. ciljem trajnostnega razvoja.

Kadar trenutna struktura občinskih politik ne dovoljuje priporočenega pristopa oz. se je občina šele seznanila s cilji trajnostnega razvoja, je okvir trajnostnih ciljev koristen pri vrednotenju učinkov že obstoječih politik. Obstoječe strategije se lahko tudi vsebinsko nadgradijo, cilji in ukrepi pa opremijo z ikonami ciljev trajnostnega razvoja, na katere se nanašajo. Lahko se kot priloga obstoječemu strateškemu dokumentu pripravi seznam lokalnih ciljev Agende 2030, kjer se vsi načrtovani ukrepi občine umestijo pod 17 ciljev trajnostnega razvoja (15). Vse to daje že obstoječim strateškim dokumentom dodano vrednost.

Zdravje je potrebno obravnavati kot dolgoročno naložbo, ne kratkoročni strošek. Z vrednotenjem in vlaganjem v »zdravje za vse«, sta naše gospodarstvo in družba močnejša. Strošek »ne-vlaganja« v zdravje je mnogokratnik stroškov vlaganja v zdravje, predvsem zaradi socialnih stroškov, ki so posledica slabega zdravja populacije. Kljub temu da naložba v zdravje pripomore k produktivnosti gospodarstva, to ne sme biti končni cilj. Gospodarstvo bi moralo služiti zdravju ljudi in planeta (18).