Načrtovanje rojstev se je v Sloveniji začelo po drugi svetovni vojni kot odgovor na visoko smrtnost otrok in mater, pri čemer je bila med drugim pomembna smrtnost mater zaradi nedovoljenega splava. V drugi polovici 20. stoletja se je zaradi sprememb v zakonodaji in praksi na področju uvajanja možnosti za legalni splav struktura splavov počasi spremenila: leta 1955 se ocenjuje, da je bilo med vsemi umetnimi prekinitvami nosečnosti (UPN) le 8 % dovoljenih splavov, leta 1972 pa je bilo med vsemi UPN kar 72 % dovoljenih (1, 2).

Do prelomnice na področju reproduktivnih pravic je v Sloveniji prišlo leta 1977 s sprejetjem Zakona o zdravstvenih ukrepih pri uresničevanju pravice do svobodnega odločanja o rojstvih otrok (ZZUUP) (3). Nov zakon je ženskam omogočil UPN na zahtevo, kar pomeni, da jim v zgodnji nosečnosti ni bilo več potrebno pojasnjevati razlogov za svojo odločitev pred komisijo. Število UPN oziroma stopnja dovoljene splavnosti se je zato sicer v naslednjih letih povišala, najvišja je bila leta 1980 – 40,3/1000 žensk, starih 15–49 let (4). Hkrati je delež nedovoljenih splavov upadel in s tem tudi maternalna obolevnost in umrljivost (1, 2). Glavni uspeh načrtovanja rojstev je bilo torej nižanje števila smrtnih izidov ob postopnem zmanjševanju števila nedovoljenih splavov. Če je v sedemdesetih letih 20. stoletja zaradi splava umrlo 11 žensk, sta v osemdesetih umrli le še dve. Prva leta 1983 zaradi kriminalnega splava, druga leta 1985 zaradi septičnega šoka po patološki nosečnosti (5, 6), po tem so bile smrti zelo redke. Široka dostopnost do UPN je tako v Sloveniji v zadnjih šestdesetih letih omogočila nadzorovano odločanje o rojstvih, ki ženskam nudi izbiro v primeru neželene nosečnosti brez večjega tveganja. Ob tem se stopnja dovoljene splavnosti vztrajno niža, leta 2020 je znašala 6,9/1000 žensk, starih 15–49 let (7), kar nas uvršča med evropske države z najnižjo stopnjo dovoljene splavnosti (8).

Ženska, ki želi opraviti UPN, pri izbranem osebnem ginekologu prejme napotnico za UPN, s katero se naroči v zdravstveno institucijo, kjer želi opraviti poseg. Obravnava na napotnico vključuje potrditev nosečnosti pri izbranem osebnem ginekologu, posvet o kontracepciji, prvi pregled na bolnišnični ravni, hospitalizacijo, UPN z zdravili ali kirurško UPN, zdravljenje morebitnih komplikacij po opravljenem posegu ter kontrolni ultrazvočni pregled nekaj tednov po zaključenem postopku UPN. Ženske, ki nimajo obveznega (OZZ) ali dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (DZZ), morajo za UPN v celoti oziroma deloma plačati. Osemdeset odstotkov stroškov storitev v zvezi z UPN zaradi neželene nosečnosti za zavarovanke krije OZZ, 20 % pa DZZ. Stroški UPN iz medicinskih razlogov pa so 100–% kriti s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) in so torej brez doplačila (23. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)) (9). Ženske brez urejenega OZZ poleg tega nimajo pravice do izbire osebnega ginekologa.

Po pravilih ZZZS velja, da lahko osebe, ki imajo evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja (EUKZZZ), uveljavljajo zdravstvene storitve, ki so potrebne, če tako zahteva zdravstveno stanje, upoštevajoč vrsto storitev in pričakovano dolžino bivanja v Sloveniji. Med potrebne zdravstvene storitve sodijo storitve nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči, glede na dolžino bivanja osebe v Sloveniji pa se zdravnik odloči tudi o nadaljnjem poteku zdravljenja in pri tem oceni, katere zdravstvene storitve so še potrebne (10).

Namen prispevka je pregled stanja glede dostopa do umetne prekinitve nosečnosti v Sloveniji z ozirom na to, ali je potrebno plačilo oziroma doplačilo storitve, ter kakšne ovire se lahko pojavijo pri udejanjanju pravice do UPN.

Iz nacionalnega Informacijskega sistema spremljanja fetalnih smrti (ISSFS), v okviru katerega se beležijo podatki o vseh fetalnih smrtih v Sloveniji, smo pridobili podatke o številu UPN po ustanovah glede na status državljanstva in plačilo zdravstvene obravnave iz OZZ za zadnje dostopno leto, leto 2021. Ker se podatek o odsotnosti DZZ ne beleži v ISSFS, smo tovrstni podatek pridobili na Kliničnem oddelku za reprodukcijo Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra (KOR GK UKCL), kjer ga sistematsko beležijo od leta 2022. Glede na veljavni pravilnik in cenik ZZZS (11) smo podali okvirno ceno UPN z zdravili in kirurške UPN za ženske brez OZZ ali DZZ. Pregledali smo pogoje ZZZS, pod katerimi se krijejo stroški UPN za tuje državljanke z EUKZZ med začasnim bivanjem v Sloveniji.

Zadnji dostopni podatki so na voljo za leto 2021, ko je bilo v Sloveniji zabeleženih 3.138 UPN. V 2.859 (91,1 %) primerih je bil poseg plačan s strani OZZ ali konvencije, v 232 (7,3 %) primerih pa so bile ženske samoplačnice. Največ, to je 187 (88,2 %) samoplačnic je bilo med tujkami, pri čemer so največ žensk z bivališčem v tujini, to je 171 (91,4 %), obravnavali v Brežicah. Med ženskami, ki prebivajo v Sloveniji, je bilo samoplačnic skupaj 45 (1,5 %).

Čeprav ni možno ločiti dovoljenih splavov do vključno 10. tedna nosečnosti (na zahtevo ženske) od vseh umetno izzvanih prekinitev nosečnosti po 10. tednu nosečnosti z dovoljenjem Komisij za umetne prekinitve nosečnosti, večino predstavlja prva skupina. Pod oznako ‘tujke’ so zabeležene tiste ženske, ki niso državljanke Slovenije, medtem ko pri tistih, ki so označene s ‘Prebivalka Slovenije’, ni možno ločiti, ali je oseba državljanka Slovenije ali ne. Iz tega izhajajoč je možno ločiti med tistimi, ki dejansko živijo v Sloveniji (‘Prebivalka Slovenije’) in tistimi, ki pridejo v Slovenijo samo zaradi posega (‘Tujka’). Podatkov o dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju v Informacijskem sistemu spremljanja fetalnih smrti ni. Iz podatkov UKCL, kjer so v preteklem letu zabeležili 753 primerov UPN zaradi neželene nosečnosti, 46 pacientk (6 %) ni imelo urejenega DZZ.

20-% doplačilni delež za UPN z zdravili znaša približno 33 EUR (od 167,08 EUR) (11). Za kirurško UPN oz. hospitalizacijo v primeru zapleta pa poenotene višine doplačila ni mogoče podati, saj je ta odvisna od diagnoze in posega, kar se pretvori v t.i. skupine primerljivih primerov (SPP), ovrednotene z utežmi (1 utež = 1.542,41 EUR). Pri eni pacientki, ki je bila brez DZZ, je bila napravljena kirurška prekinitev nosečnosti, za kar je celotna cena znašala 789,90 EUR, doplačilni delež pa 157,98 EUR.

Kljub temu, da je zakonska ureditev UPN v Sloveniji liberalna in UPN za ženske načelno široko dostopna, je možno na podlagi pregleda literature in prakse sklepati, da obstajajo okoliščine, v katerih je ta pravica (tudi zaradi drugih, s samo ureditvijo UPN le posredno povezanih razlogov) lahko omejena. V povezavi s tem smo pri dostopu do UPN identificirali naslednje ovire:

Pri pregledu podatkov iz ISSFS je bilo v analiziranem letu prebivalk Slovenije, ki so bile pri UPN zaradi neželene nosečnosti obravnavane kot samoplačnice, približno 1,5 %. Podatek iz GK UKC LJ pokaže še odstotek žensk, ki so bile brez DZZ, in sicer okrog 6 %.

Dostop do UPN brez doplačil je pogojen z urejenim OZZ in DZZ, saj so zgolj ženskam z urejenim OZZ in DZZ kriti vsi stroški UPN. OZZ umetne prekinitve nosečnosti ne krije v celoti, ampak le 80 % vrednosti (23. člen ZZVZZ: /…/ najmanj 80 % vrednosti za /…/ storitve v zvezi z /…/ umetno prekinitvijo nosečnosti) (9), kar pomeni, da se stroški obravnave v obsegu 20 % krijejo iz naslova DZZ oziroma ta znesek ženska poravna sama v primeru, da slednjega nima urejenega. V primeru sistematičnih in preventivnih pregledov ter zdravstvenega varstva v zvezi z nosečnostjo in porodom sicer velja, da OZZ krije stroške v celoti (23. člen ZZVZZ) (9).

Neurejeno zdravstveno zavarovanje predstavlja dvojno oviro, saj imajo osebe, ki nimajo OZZ in so zato tudi brez pravice do izbire osebnega ginekologa, težave pri napotitvi na UPN, hkrati pa so obravnavane kot samoplačnice. Mednje sodijo tako slovenske državljanke, ki imajo zaradi različnih, tudi sistemskih razlogov, neurejeno OZZ, enako kot tuje državljanke, ki sploh nimajo pravice do OZZ. V kolikor osebe nimajo OZZ, nimajo dostopa do opredelitve pri izbranem osebnem ginekologu, zaradi česar ne pridejo do napotnice ZZZS za napotitev na UPN; osebe brez OZZ so zato obravnavane kot samoplačnice – tako za ginekološki pregled za postavitev diagnoze nosečnosti kot za UPN. Tudi odsotnost DZZ za nosečnico predstavlja stroške obravnave, s tem pa oviro v dostopu do UPN, saj neurejeno dopolnilno zavarovanje po izkušnjah na KOR GK UKCL običajno opažamo pri tistih, ki si ga zaradi finančne stiske težko redno plačujejo. Doplačilo nekaterim osebam predstavlja tolikšno finančno obremenitev, da se za UPN ne odločijo, kako postopajo v nadaljevanju, pa večinoma ne zvemo, ker ne dobimo povratne informacije. Pojavlja se ocena, da je brez dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja pribl. 5–10 % prebivalcev, pri čemer zanesljivega vira ni najti.

V Sloveniji opravljajo UPN tudi tuje državljanke z različnimi pravnimi statusi brez pravice do OZZ in DZZ (prosilke za mednarodno zaščito; nekatere ženske z dovoljenjem za začasno bivanje; ilegalizirane tuje državljanke; tuje državljanke z drugimi zavarovanji; samoplačnice, ki urejajo povrnitev stroškov v matični državi) oziroma jim to predstavlja previsok strošek (npr. tuje študentke). Vse naštete ženske druži dejstvo, da so za UPN v celoti ali v deležu DZZ samoplačnice. Pri tujkah je potrebno ločiti med tistimi, ki dejansko živijo v Sloveniji in tistimi, ki pridejo samo zaradi posega. Slednje so v večini prav v splošnih bolnišnicah blizu meddržavnih meja, saj tam med samoplačnicami najdemo velik delež tujih državljank, največ (91,4 %) v Brežicah. Najverjetneje gre za osebe, ki v Slovenijo pridejo le opravit UPN, saj gre za mesto v bližini državne meje, kamor predvidoma prihajajo ženske iz Hrvaške zaradi nedostopnosti UPN v njihovi državi.

Glede pogojev, pod katerimi se krijejo stroški UPN za tuje državljanke, ki začasno prebivajo v Sloveniji in imajo EUKZZ, ZZZS navaja: »Če gre za zdravljenje tuje zavarovane osebe, ki bo v Sloveniji ostala dlje časa (na primer napoteni na delo, študenti in druge osebe), jim je potrebno glede na njihovo zdravstveno stanje, potrebe zdravljenja in trajanje bivanja v Sloveniji zagotoviti tudi druge storitve, da se jim samo zaradi zdravljenja ni potrebno vrniti v njihovo državo še pred koncem načrtovanega bivanja v Sloveniji. Tuje zavarovane osebe so torej med začasnim bivanjem v Sloveniji upravičene do tistih storitev, ki omogočajo, da oseba nadaljuje svoje načrtovano bivanje v Sloveniji in da se ji samo zaradi tega, da bi se ustrezno zdravila v svoji državi, ni potrebno predčasno vrnit« (10). Tuje državljanke z EUKZZ ob daljšem bivanju pri nas uveljavljajo kritje stroškov UPN s potrdilom ZZZS o meddržavnem zavarovanju. V tem primeru zavarovanje krije vrednost OZZ za poseg, potrebno je doplačati vrednost DZZ za poseg, kar predstavlja 20 % celotne cene posega.

Definicija, po kateri EUKZZ krije le »nujne in potrebne storitve« (10), je sicer zelo ohlapna, in čeprav UPN nikakor ne moremo umestiti med nujne storitve, jo vsekakor lahko umestimo med potrebne, predvsem zato, ker je vezana na zakonsko predpisan rok prvih 10 tednov nosečnosti. Četudi iz mnenja ZZZS v zvezi z EUKZZ izhaja, da UPN v določenih primerih spada med potrebne storitve, ki jih krije EUKZZ (zato da se osebi ni treba zgolj zaradi obravnave predhodno vračati v matično državo), se v praksi srečujemo s primeri tujih državljank, ki začasno prebivajo pri nas in imajo EUKZZ (npr. študentke na izmenjavi ali ženske z dovoljenjem za začasno bivanje), a so obravnavane kot samoplačnice. Točnih razlogov, zakaj jim ZZZS stroškov UPN ne krije, ne poznamo. Se pa v praksi dogaja, da zdravniki in drugi zdravstveni delavci ne vedo, da gre pri UPN za »potrebno storitev« in da bi morali v skladu s tem žensko ustrezno obravnavati. Npr. žensko bi morali sprejeti v obravnavo, ne da se jo zaradi »neurejenega« OZZ zavarovanja odkloni ali obravnava kot samoplačnico; v izvid pri vsaki obravnavi takšne ženske, ki želi UPN na zahtevo, pa bi bilo potrebno jasno zapisati, da se v času bivanja v Sloveniji ne namerava vrniti v svojo državo zgolj zato, da bi napravila UPN neželene nosečnosti z vidika povračila stroškov.

Ker tuje državljanke, ki želijo napraviti UPN, pogosto iščejo informacije v zvezi možnostjo UPN v Sloveniji ter s tem povezanimi stroški na t.i. vstopnih točkah (npr. urgentni ginekološki ambulanti, zdravstvenemu domu za študentke itd.), bi bilo nujno potrebno izvesti t.i. informirano izobraževanje, kjer bi se zdravstveni delavci seznanili s pravicami tujih državljank z EUKZZ v zvezi z UPN in upravičenostjo do delnega povračila stroškov UPN z namenom, da bi ženske, ki želijo UPN, znali pravilno obravnavati brez možnosti zavrnitve zaradi pomanjkanja informacij.

Poseben primer predstavljajo ilegalizirane tuje državljanke, o katerih nimamo podatkov, kako in ali sploh dostopajo do UPN. Stroške bi lahko povračalo MZ na podlagi prejetih zahtevkov za povračilo stroškov nezavarovanih oseb iz proračuna RS. Na podlagi 7. člena ZZVZZ velja, da Republika Slovenija iz proračuna zagotavlja sredstva za: »/…/ nujno zdravljenje oseb neznanega prebivališča, tujcev iz držav, s katerimi niso sklenjene mednarodne pogodbe, ter tujcev in državljanov Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v tujini, ki začasno prebivajo v Republiki Sloveniji ali so na poti skozi državo in zanje ni bilo mogoče zagotoviti plačila zdravstvenih storitev, kakor tudi za druge osebe, ki po določbah tega zakona niso vključene v obvezno zdravstveno zavarovanje in niso zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja« (9).

Posebna skupina so tudi ženske, ki imajo urejeno OZZ in DZZ, a ne razumejo slovenskega jezika, npr. nekatere tuje govoreče ženske ali ženske s statusom begunke (13, 14), pri čemer zaradi neinformiranosti ne poznajo svojih reproduktivnih pravic in načinov, kako dostopati do njih. Podobno velja za prosilke za mednarodno zaščito, čeprav imajo po Zakonu o mednarodni zaščiti (86. člen) pravico do UPN pod enakimi pogoji kot slovenske državljanke (15).

Vprašanje UPN se pogosto, ne glede na vsebino argumentacije, obrne na vprašanje za ali proti splavu. Vendar pa je UPN potrebno umestiti na širše polje politik, povezanih z reprodukcijo in zdravjem. Ginekologova odklonitev pregleda zaradi neurejenega zdravstvenega zavarovanja ženske oziroma zaradi njene nezmožnosti plačila je lahko problematična, saj te ženske pogosto prihajajo iz socialno šibkejših okolij, zato se zaradi stroškov obravnave za UPN lahko ne odločijo. Za varno prekinitev nosečnosti je to potrebno prekiniti čim prej, torej ne gre zavlačevati z administrativnimi postopki. Četudi je po zakonu UPN do 10. tedna dostopna vsem brez navajanja razlogov, obvezne čakalne dobe ali posveta (3), se na podlagi naših ugotovitev pojavlja vprašanje, ali lahko dejansko govorimo o široki dostopnosti UPN za vse ženske ali pa smo priča omejevanju pravice do izbire zaradi posrednih razlogov.

UPN se izvaja v bolnišnicah in na klinikah, pri čemer se obravnava začne pri izbranem osebnem ginekologu v zdravstvenem domu. Vendar je dostopnost ginekologov v Sloveniji vse slabša, saj mreža na primarni ravni ne zadošča trenutnim potrebam prebivalstva. »Delež opredeljenih žensk med starejšimi starostnimi skupinami se povečuje, zato se v obstoječih ambulantah ne sprošča dovolj mest za opredeljevanje mladostnic in nasploh žensk brez izbranega ginekologa. /.../ Ker so obstoječe ambulante polne, najtežje najdejo ginekologa mlade ženske, ki bi jim morali nameniti še posebno skrb. Delež opredeljenih mladostnic na ginekologa je tako le okoli 23 %« (12). Oviro torej lahko predstavlja tudi dejstvo, da ženska nima predhodno izbranega ginekologa in si ga ne more izbrati v kratkem času, ki ga UPN sicer zahteva, saj premalo ginekologov opredeljuje nove pacientke.

V nadaljevanju bi bilo smiselno v presečni kvalitativni raziskavi ugotoviti, kakšne zdravstvene obravnave so deležne osebe brez urejenega zdravstvenega zavarovanja, ki se odločijo za UPN v slovenskih zdravstvenih institucijah. Zaenkrat smo zgolj zabeležili, da tovrstni primeri obstajajo, pri tem pa nismo natančneje preučili vzrokov za neurejeno zavarovanje. Prav tako nismo sistematsko preučevali, katere ovire se pojavljajo pri dostopu do UPN, smo jih pa nekaj zabeležili tekom dela. Te so lahko nezmožnost izbire osebnega ginekologa in neurejeno zdravstveno zavarovanje, tudi pri državljankah Slovenije, kar je povezano s stroški in nezmožnostjo pridobitve napotnice za UPN. Prav tako dostop do UPN ovira neinformiranost zdravstvenih delavcev v zvezi s kritjem stroškov UPN pri ženskah z neurejenim zavarovanjem in pri tistih z EUKZZ, saj se zaradi pomanjkanja informacij in strahu pred previsokimi stroški nekatere odločijo, da ne želijo UPN oziroma se vrnejo v državo izvora zgolj z namenom, da napravijo UPN. Poleg tega bi bilo smiselno dobiti vpogled v število primerov oseb brez urejenega zdravstvenega zavarovanja, ki se odločijo za UPN, preko podatkov različnih relevantnih institucij, ki pa jih v tem trenutku ne zbirajo sistematično. Tako bi lahko zdravstvenim in socialnim delavcem, zaposlenim v zdravstvenih institucijah, predstavili ugotovitve, razvili boljši model obravnave teh oseb ter tesnejše sodelovanje zdravstvenih in socialnih služb z namenom, da bi ženske z neurejenim zdravstvenim zavarovanjem ali z EUKZZ s čim manjšo možnostjo zavrnitve s strani zaposlenih v zdravstvu lažje dostopale do UPN.

UPN je v Sloveniji zagotovljena z Ustavo RS, v praksi pa na uresničevanje te pravice vpliva urejeno OZZ in DZZ. UPN v primeru neželene nosečnosti je v Sloveniji na voljo brez plačila oziroma doplačila zgolj za ženske z urejenima OZZ in DZZ, kar lahko povzroča neenakosti pri svobodnem odločanju o rojstvih otrok pri ranljivih skupinah žensk.

Predstavljen pregled stanja UPN v Sloveniji kaže, da primeri žensk, ki želijo UPN, a imajo neurejeno OZZ ali DZZ, obstajajo. Med bolj ogrožene prebivalke v dostopu do UPN tako lahko štejemo slovenske državljanke, ki zaradi različnih razlogov nimajo urejenega OZZ ali DZZ ter tuje državljanke, ki v Sloveniji živijo, pa do OZZ nimajo pravice oziroma jim to predstavlja previsok strošek. Tujim državljankam z EUKZZZ, ki začasno prebivajo v Sloveniji in se ne nameravajo vrniti v svojo državo zgolj zato, da bi napravile UPN neželene nosečnosti, bi morali biti glede na predpise v Sloveniji kriti stroški UPN v vrednosti kritja OZZ za poseg.